Суїцид і ШИЗОФРЕНІЯ

Вважається, що кожен четвертий хворий на шизофренію робить спробу суїциду. Іноді це відбувається і в період перебування під медичним наглядом. У цій статті робиться спроба визначити фактори ризику для суїциду у пацієнтів з шизофренією і розробити практичні вказівки для вироблення превентивної стратегії. Суїцид є головною причиною смерті хворих на шизофренію різного віку. Наявність в анамнезі попередніх спроб суїциду зазвичай серед жертв суїциду, так само як і афективна симптоматика, почуття безнадійності і деморалізація. Активний параноїдний процес може збільшити ризик суїциду, тоді як негативні симптоми його знижують. Багато суїцидів відбуваються під час госпіталізації або незабаром після виписки. Своєчасне визначення суїцидальних тенденцій і активне лікування із застосуванням психологічних, соціальних, і фармакологічних методів є важливим аспектом діяльності лікаря. Хворі шизофренією мають укорочену тривалість життя. Відомо, що серед цих хворих підвищена смертність від фізичних хвороб, нещасних випадків і, особливо, суїциду порівняно як із загальною популяцією, так і з пацієнтами, що страждають іншими психічними розладами. Підраховано, що від 9 до 24% пацієнтів з шизофренією гинуть від своїх рук, а рейтинг суїциду серед хворих на шизофренію в 50 разів вище, ніж у загальній популяції населення США.

При розробці ефективної превентивної стратегії для суїциду треба враховувати:

Фактори ризику для конкретного індивіда або певної групи Взаємозв'язок факторів ризику і захворювання Актуалізація одних і дезавуювання інших факторів ризику при різних умовах в одного контингенту хворих Важливо, щоб превентивна стратегія суїциду у хворих на шизофренію розроблялася з урахуванням демографічних і клінічних характеристик цієї популяції населення. Описуючи 20 клінічних випадків пацієнтів з шизофренією, які вчинили суїцид, цей огляд підсумовує чинники ризику суїциду при шизофренії для розробки превентивної стратегії.

Клінічні приклади

Психологічна аутопсія (ПА) -це метод постановки діагнозу, моделювання поведінки і життєвих обставин у жертв суїциду протягом днів і тижнів перед смертю. Метод передбачає опитування поінформованих людей і аналіз наявних документів. Проведений аналіз закінчених самогубств, що сталися протягом 40 днів у США, Європі та Азії показав помітне наявність хворих на шизофренію серед жертв суїциду. Залежно від аналізу конкретних популяцій населення і використання різних діагностичних підходах від 0 до 13.8% жертв суїциду страждали на шизофренію. У середньому, 103 (5.6%) з 1851 вчинили суїцид страждали на шизофренію, в той час як хворі на шизофренію становлять всього 1% у загальній популяції. У період між серпнем 1989 і березнем 1992 року ми досліджували за допомогою методу ПА 141 людини в окрузі Monroe, Нью-Йорк, смерть яких сталася внаслідок зареєстрованого суїциду (відповідно до звітів Медичного Бюро Реєстрацій). У 14 випадках (9.9%) була діагностована шизофренія, в 6 (4.3%) шізоаффектівное розлад. Отже, 20 осіб вчинили суїцид, мали родинне шизофренії розлад. З цих 20 осіб 15 (75%) були чоловіки, 16 (80%) були білі, 2 чорні, 1 іспанець і 1 азіат. Середній вік був 36.5 (± 12.0) років. 14 (70%) були самотні, 3 одружені, 2 розведені і 1 була вдова. 5 (25%) жили самотньо, інші жили з родинами або друзями. При самогубство було використано такі методи: 6 (30%) застрелилися, 5 повісилися, 4 зістрибнули з висоти, інші застосували інші способи відходу з життя (утоплення, прийом медикаментів, отруєння чадним газом і т.д.). З 14 хворих на шизофренію 7 мали параноидную форму, 6 недиференційовану шизофренію, у 1 була дезорганізована форма. З цих 14 вдалося виявити тривалість захворювання для 12, у середньому вона складала 12.5 років. З жертв з шизоафективних типом течії (числом 6) 3 мали депресивний тип, 3-біполярний. Середня тривалість захворювання була 8.7 років. У 5 під час смерті була діагностована депресивна чи змішана фаза розлади. 17 хворих з 20 під час суїциду перебували в загостренні свого захворювання і у них визначалися психотичні симптоми. Незважаючи на те, що депресивні симптоми були звичні, інших визначених афективних проявів виявлено не було. У стані сп'яніння різними речовинами перебували 7 з 20 суїцидентів, крім того, 7 мали залежність від психоактивних речовин, але перебували на момент суїциду у повній ремісії. У 15 (75%) в історії хвороби були свідчення про попередні спроби суїциду. 18 (90%) суїцидентів отримували на той момент підтримуюче лікування. З 19 осіб, для яких можна було одержати відомості про їх останньому відвідуванні психіатра, 9 (47%) відвідували психіатра протягом останнього тижня і 15 (79%) протягом останнього місяця життя. Ніхто не загинув під час перебування в лікарні, хоча 5 були виписані із стаціонару протягом місяця після виписки, 3-протягом тижня.

Взаємозв'язки і фактори ризику

Демографічні показники: Вік

У країнах, які надають таку статистику, рейтинг суїциду збільшується з віком. На противагу, рейтинг суїциду серед хворих на шизофренію зменшується з віком. Hu й колеги виявили, що 35 (83%) з 42 пацієнтів з шизофренією вбили себе зробили це у віці до 30 років. У 19 шизофренічних суїцидів, за даними King, середній вік був 33.4 року, що значно нижче, ніж для інших груп суїцидентів. Згідно з наведеними даними, а також відомостями з інших джерел, більш літній вік вказує на менший ризик суїциду серед хворих на шизофренію. Отже, точкою докладання значних зусиль щодо запобігання суїциду серед хворих на шизофренію повинні бути люди молодого віку.

Пол

Беручи до уваги, що співвідношення чоловіків і жінок, які вчинили суїцид, в загальній популяції становить 4:1, різниця у співвідношення статей серед хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, виглядає набагато менше. Так, серед суїцидів хворих на шизофренію на Тайвані, Hu й колеги виявили співвідношення чоловіків до жінок 3:2. Goldstein й колеги виявили подібні цифри, хоча інші дослідники вказують лише на злегка завищений рейтинг чоловіків. Крім того, відповідно статі змінюється і вік хворих на шизофренію, які вчинили суїцид. Середній вік чоловіків на 10-12 років менше, ніж жінок. Ця відмінність, очевидно, пов'язано з більш раннім початком шизофренії у чоловіків, ніж у жінок.

Інші фактори

Існують докази, що проживання без чоловіка, соціальна ізоляція і відсутність роботи також є чинниками ризику суїциду для хворих на шизофренію, як і в загальній популяції. Однак ці ж події відбуваються з усіма хворими на шизофренію, у яких хвороба, розвиваючись в юному віці, порушує соціальне і професійне функціонування. Можна оцінити ступінь впливу негативних наслідків хвороби на життя людини та ізольовано прийняти їх як ступінь ризику для здійснення суїциду у окремого індивіда. Проте необхідні поглиблені дослідження, щоб знайти демографічні показники, з якими корелює поширеність суїцидів серед хворих на шизофренію і які можуть бути визначені як фактори ризику або використані для ідентифікації осіб, які мають підвищений ризик суїциду. (Див. Модальні характеристики хворих на шизофренію вчинили суїцид).

Характеристики хвороби: форма перебігу, тривалість

Вивчення показують, що хворі на шизофренію, які вчинили суїцид, як правило, мають більш тривалий термін захворювання, яке протікає з частими загостреннями. Серед 92 шизофренічних суїцидів, зареєстрованих Фінським центром по запобіганню суїцидів, середня тривалість захворювання становила 15.5 років, жертви суїциду в середньому спостерігалися психіатром 7.9 років. Havaki-Kontaxaki та колеги знайшли, що середня тривалість захворювання для завершених суїцидів становила 19.3 (± 8.8) років у порівнянні з 13.5 (± 9.9) років постійного психіатричного спостереження, що складає значну відмінність. Cheng і інші виявили, що в порівняння з хворими на шизофренію, які не здійснюють спроб суїциду, жертви суїциду мали більше число госпіталізацій. Westermeyer і Harrow припустили, що поступове початок шизофренії через деякий час також сприяло появі у пацієнтів суїцидальних тенденцій. Дуже часто, суїциди серед хворих на шизофренію відбуваються невдовзі після виписки зі стаціонару. Allebeck і Wistedt виявили, що 34 з 63 суїцидів серед хворих на шизофренію сталися незабаром після закінчення їх терміну перебування в лікувальному психіатричному закладі. Hu й колеги виявили, що 81.1% хворих на шизофренію на Тайвані, які вчинили суїцид, отримували стаціонарне чи амбулаторне лікування протягом останнього місяця свого життя, а 31% скоїли суїцид під час проходження стаціонарного лікування. За даними з Фінляндії, 45 (51%) з 89 суїцидентів з шизофренією мали контакт з психіатром протягом 4 днів перед смертю, 70% протягом 2 тижнів, а 82% протягом місяця. Caldwell і Gottesman зробили висновок, що 88.1% хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, проходили курс лікування на момент смерті. З суїцидів, що сталися під час перебування хворого на стаціонарному лікуванні, основна частина відбулася протягом першого тижня після надходження або за невеликий проміжок часу перед випискою. За даними Lloyd, у разі здійснення хворим на шизофренію суїциду під час перебування на лікарняному ліжку, слід бути готовим до скоєння суїцидальних спроб іншими хворими на шизофренію, які були товаришами суїцидента.

Тип перебігу хвороби

Є дані, що вказують на те, що хворі з параноїдним типом течії особливо схильні до скоєння суїцидів. Fenton і McGlashan досліджували зв'язок між суїцидом і різними захворюваннями шизофренічної групи у 187 хворих власне на шизофренію, шизоафективних розладом, шізофреноформним розладом і шизотиповим розладом особистості. Протягом періоду спостереження від 6 до 32 років 19 пацієнтів (10.2%) вчинили суїцид. 13 (12%) з 112 пацієнтів з параноидной формою позбавили себе життя, що значно більше в співвідношенні з гебефреническое або недиференційованої шизофренії. Особливо слід підкреслити, що пацієнти, які вчинили суїцид, мали значно менш виражені негативні симптоми, ніж пацієнти, які не роблять спроб суїциду, крім того, у групі суїцидентів був вищий рівень продуктивних симптомів (галюцинацій, маячних ідей). Автори роблять висновок, що негативні прояви хвороби, такі як емоційна тупість, відсутність спонукань і життєвих прагнень свідчать про низький ризик суїциду, тоді як актуальні маревні ідеї відносини при невиражених негативних симптомах говорять на користь високого ризику суїциду.

Попередні спроби суїциду

Як видно з клінічних прикладів, наявність суїцидальних спроб у минулому є повсякденним явищем для жертв суїциду, які страждають на шизофренію (75% мають вказівки на спробу суїциду в анамнезі). Наявність суїцидальних спроб у минулому може бути віщуванням наступної загибелі хворого. У 71% фінських хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, були вказівки в анамнезі на попередні суїцидальні спроби. Allebeck і колеги відзначили, що така залежність особливо часто зустрічається серед жінок. Багато теоретики розглядають суїцид як форму агресії, яка отримала направлення на самого хворого. Cheng і колеги виявили, що у хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, незадовго до цього акта відзначалися різні агресивні вчинки, прояви яких хворі не могли стримати. Havaki-Kontaxaki і колеги простежували зв'язок між гоміціднимі і суїцидними діями пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні. Втім, роль агресивних і імпульсивних дій у вчиненні суїциду потребує більш глибокому осмисленні.

Почуття безнадії

Серед дорослих пацієнтів, що проходять курс лікування у психіатра, почуття безнадійності є навіть більшим фактором ризику суїциду, ніж глибока депресія. Однак це твердженням не здається справедливим для осіб з хронічним алкоголізмом, тому роль відчуття безнадійності у хворих на шизофренію вимагає подальшого вивчення. Drake і Cotton знайшли, що при наявності відчуття безнадійності у пацієнта з шизофренією можна з великою часткою впевненості передбачити майбутню суїцидальну спробу. Відчуття безнадійності з'являється, ймовірно, в результаті усвідомлення хворим наслідків, які несе з собою хвороба. Тому, незважаючи на наявність всього лише емпіричних доказів, не здається спірним твердження, що пацієнти, до хвороби добре адаптовані в житті, мають більш високий ризик суїциду, тому що в їхньому житті відбуваються суб'єктивно більш драматичні зміни. Очікування майбутнього соціального падіння, почуття безпорадності перед хронічним, прогресуючим захворюванням, що руйнує всю їх добре налагоджене життя, призводять до думки про те, що суїцид-кращий вихід із ситуації.

Прояви хвороби

Афективні розлади безпосередньо корелюють із частотою суїцидів у хворих на шизофренію. Депресивні розлади з'являються у 25% хворих на тлі зниження інтенсивності продуктивних симптомів, 60% хворих страждають від епізодів великої депресії в певний момент свого захворювання. Roy, аналізуючи дані 9 досліджень, показує, що в 160 (59.3%) з 270 випадках самогубств, суїциденти перебували в стані депресії. Супутні душевні переживання, афективні розлади, що спостерігаються у цих пацієнтів, можуть бути не розпізнані лікуючим лікарем і прийняті за прояви психозу або побічних ефектів нейролептиків. Подальші дослідження повинні висвітлити роль депресії як етіологічного фактора суїцидальної поведінки при шизофренії. Поширеність алкоголізму серед пацієнтів з шизофренією вище, ніж у загальній популяції, і, в одних роботах, фактором, що сприяє суїциду, вважається алкогольна залежність, а в інших — власне шизофренія. Схожа ситуація виникає і при оцінці суїциду хворих на шизофренію з іншими видами залежностей. Ці відмінності можуть бути частково пояснити тим, у стані активного вживання психоактивної речовини або ж ремісії перебуває пацієнт. Вражаюча поширення в нашому клінічному прикладі алкоголізму та інших видів залежностей гарантує подальше вивчення останніх як чинників, що сприяють суїциду. Вплив соматичної хвороби на суїцид при шизофренії не ясно. Безсумнівно, що пацієнти, які страждають на рак, важко протікають серцево-судинними, бронхолегеневими захворюваннями, виразковою хворобою, ревматоїдний артрит, ураженням центральної нервової системи та чоловіки з урогенітальною патологією особливо часто роблять спроби суїциду. У зв'язку з тим, що серед пацієнтів з шизофренією визначається великий відсоток носіїв соматичної патології, хотілося б знати — чи впливає цей фактор на число суїцидів при шизофренії? Ми не зустрічали робіт, присвячених цьому питанню.

Вплив стресових подій на суїцид

Гострі стресові події або тривале перебування в психотравмуючої обстановці, наприклад, при роздільному проживанні або розлучення подружжя, уявному або реальному нерозуміння з боку батьків, сварка з близькими людьми, повторна госпіталізація або виписка, зміна лікуючого лікаря, втрата роботи часто передує розвитку депресії і збільшує ризик суїциду у хворих на шизофренію. Drake й колеги знайшли, що серед хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, як правило, тривалий час перебували в психіатричному стаціонарі і не мали підтримки з боку своєї родини. Однак Modestin і колеги повідомляють, що вони не виявили відмінності в числі суїцидів хворих на шизофренію в цілому і хворих, які перебувають у періоді стресових життєвих обставин. Роль, яку депресія, безнадія, продуктивна і негативна шизофренічна психопатологія можуть грати в генезі суїцидальної поведінки у хворих на шизофренію залишається неясною, оскільки незрозуміло — чи то ці чинники самі по собі сприяють появі психотравмирующих подій в життя хворих, то чи є медіаторами суїцидального відповіді на ці події.

Нейробіологічні фактори

Значні і швидко збільшуються дані літератури вказують на зв'язок між нейробіологічних параметрами і суїцидальною поведінкою. Серотонінергічна система досліджена найбільш повно. Вивчення посмертної тканини показали низький рівень серотоніну (5-гідрокси або 5-ГТ) і його головного метаболіту (5-гідроксііндолеацетіковой кислоти або 5-ГІАК) в мозковому стовбурі і гіпоталамусі. Також, при дослідженні за допомогою мічених радіоактивних ізотопів, було показано зменшення пресинаптичних рецепторів зворотного захоплення серотоніну в лобовій частці і збільшення щільності постсинаптичних 5-ГТ2 рецепторів в однакових ділянках головного мозку у жертв суїциду в порівнянні з контрольною групою. При дослідженні цереброспінальної рідини (ЦЖ) у жертв суїциду визначається значно знижений рівень 5-ГІАК, причому це зниження присутня не тільки у пацієнтів з депресією, а й у хворих на шизофренію та іншими захворюваннями. При вивченні змін у рівні серотоніну в ЦНС у осіб, які страждають піроманії та іншими антисоціальними розладами, напрошується висновок про більшу зв'язку порушень в обміні індолових амінів з імпульсивним, агресивною поведінкою, ніж з власне суїцидальною поведінкою. Серотонін відіграє чільну роль в патогенезі шизофренії. Це міркування вимагає подальшого вивчення його ролі в суїцид хворих на шизофренію, особливо, беручи до уваги наявність всього декількох робіт, присвячених цьому питанню. Поряд з іншими діагностичними групами, шизофреніки, які вчиняють наполегливі спроби самогубства, мають значно знижений рівень 5-ГІАК в ЦЖ, ніж хворі на шизофренію, не вчиняють спроби суїциду. Слід зауважити, однак, що цей факт підтверджується не всіма дослідниками. У пацієнтів з шизофренією реєструються зміни при проведенні електроенцефалографії (ЕЕГ) уві сні, включаючи скорочення латентного періоду перед появою руху очних яблук (ДГЯ), збільшену швидкість ДГЯ і скорочення фази повільного сну зі зниженням глибини і часу сну. Keshavan і колеги, порівнявши дані хворих на шизофренію з наявністю і відсутністю суїцидальних спроб в анамнезі, знайшли, що в тих значно збільшена активність ДГЯ. Це підтверджується, що наявність змін на ЕЕГ уві сні може свідчити про підвищений ризик суїциду в даної популяції. Зміни в інших нейробіологічних системах можуть також чітко асоціюватися з суїцидальним поведінкою. Допамін, у зв'язку з можливим його участю в патогенезі шизофренії, привертає все більшу увагу. Є близький зв'язок між рівнем 5 — ГІАК в ЦЖ і головним метаболітом допаміну, гомованілліковой кислотою (ГВК). Як і раніше, неясно, чи ця близька кореляція викликається спільними транспортними механізмами або ж пов'язана з наявністю функціонального з'єднання між батьківськими амінами. Деякі дослідники повідомляли, що низький рівень ГВК в ЦЖ супроводжується зниженням 5-ГІАК у пацієнтів з суїцидальними спробами. Кілька посмертних вивчень не виявили відмінності в характеристиках функціонування допамінергічної системи у жертв суїциду і у контрольної групи. Безсумнівно, що ця область ще чекає свого дослідника.

Лікування і запобігання

Фармакотерапія

Близька зв'язок між суїцидальним поведінкою і афективної симптоматикою у хворих на шизофренію підкреслює необхідність ефективної діагностики та лікування хворих з депресією. Клініцисти повинні бути особливо уважні, щоб не сплутати гостру фазу шизофренії і постшізофреніческую депресію з побічними ефектами нейролептиків, і бути впевненими, що хворий отримує необхідну йому антидепресивну терапію. Безнадія може бути особливо важливим показником для призначення активного антидепресивної лікування. Незважаючи на те, що негативна симптоматика і дефіцітарние синдроми знижують ризик суїциду у хворих на шизофренію, ця обставина не повинен послабляти настороженість лікаря, тому що під цією патологією може ховатися депресивний синдром. Двадцять відсотків стаціонарних пацієнтів і від 40% до 70% амбулаторних пацієнтів з шизофренією негативно ставляться до призначеного лікування, і це звичайно призводить до рецидивів захворювання. Ми не зустрічали робіт, метою яких було б визначення ступеня ризику суїциду через відмову чи нерегулярного прийому пацієнтом підтримуючого лікування. Однак, у зв'язку з тим, що в кожному такому випадку можливий перехід хвороби в хронічну форму і погіршення перебігу вже наявного хронічного розлади, виконання такого дослідження необхідно. Подібно вищесказаного, трохи відомо і про ефекти антипсихотики на суїцидальну поведінку незалежно від ступеня їх впливу на основні симптоми захворювання. Одне недавнє дослідження було адресовано цій темі. Meltzer і Okayli оцінили здатність до суїциду протягом певного періоду у 88 хворих на шизофренію, резистентної по відношенню до традиційних нейролептикам, які брали клозапін (лепонекс, азалептин). Вони знайшли, що здатність до суїцидальних дій була значно скорочена внаслідок триваючого прийому цього препарату.

Поведінкова і психосоціальна терапія

Дослідження в області поведінкового і психосоціального підходу для зниження суїцидального ризику у хворих на шизофренію мізерні. Drake й колеги підкреслюють велике значення емпатії для зниження суїцидального ризику. Вони закликають до того, щоб лікар відчував розпач пацієнта, викликане втратами останнього, допомагав пацієнтові виробити нові, відповідні реальності цілі і завдання. Сім'я може забезпечити підтримку, попередити соціальну ізоляцію і створити стабільну навколишню обстановку, понимаемую як головний компонент психосоціального лікування. Когнітивний підхід може бути корисний як метод, який допомагає пацієнтові усвідомити свої суїцидальні бажання і повідомити про них свого лікаря. Як було відзначено, момент виписки пацієнта з лікарні є часом, коли необхідно проявити особливу увагу до пацієнта. Допомога в соціальній реабілітації та постійні контакти лікаря з пацієнтом є вкрай необхідними; симптоми депресії, тривоги й безнадійності повинні уважно відслідковуватися і, в разі загострення захворювання, слід розглянути можливість госпіталізації.

Висновок

Суїцид є головною причиною збільшеної смертності хворих на шизофренію. У пацієнтів молодого та середнього віку; з наявністю почуття безнадійності особливо часто відзначаються суїцидальні спроби. (Див. Модальні характеристики хворих на шизофренію вчинили суїцид). Демографічні чинники ризику подібні з загальними в популяції. Наявність афективних розладів, очевидно, відіграє важливу роль, так само як і присутність певних ознак: маревних ідей відносини, переслідування, безнадійності і деморалізації, соціальної дезадаптації. Наявність у минулому суїцидальних спроб може припускати особливо 8bb про високий ризик суїциду у даного пацієнта. Період госпіталізації і відрізок часу після виписки з лікарні є найбільш сприяють суїцидальним діям. Кваліфікована і регулярна оцінка ступеня ризику в плані здійснення суїциду є життєво необхідною при лікуванні хворих на шизофренію. Лікування суїцидальних станів, як у загальній популяції, так і у хворих на шизофренію, вимагає спільного застосування фармакологічних та психосоціальних методів. Лікарське лікування повинно бути націлене як на гостру, так і на хронічну і резидуальних симптоматику, а також застосовуватися для лікування вторинних симптомів, таких як депресія. Підтримуюча психотерапія повинна застосовуватися як для власне хворого, так і для його сім'ї; в процесі лікування родичі хворого повинні отримати всю необхідну інформацію про можливе ризик суїциду і навчитися бачити ознаки, зазвичай попередні суїциду. Крім того, психотерапевтичні інтервенції є вирішальними при допомоги пацієнтам у виробленні реальних поглядів на життя, очікувань від майбутнього і позитивного ставлення до лікування (включаючи соціальну та професійну реабілітацію). Лікування суїцидальних станів у шизофренічних пацієнтів повинно проводитися з урахуванням всіх особливостей цього складного і важкого захворювання і включати в себе різноманітні методи. Подальші дослідження повинні поліпшити наше знання про фактори ризику, знайти певні точки докладання зусиль для ефективного запобігання суїциду і його лікування.

Модальні характеристики хворих на шизофренію, які вчинили суїцид

Вік від 30 до 40 років Щодо хороша соціальна адаптація до хвороби уіцідальние спроби в анамнезі увство безнадійності відмінність певних синдромів хвороби: афективного параноидного